Bernhard Peter
Malaria-Gefahr: Erst vorbeugen, dann in die Tropen!

(Bitte besprechen Sie im Zweifelsfall Ihre Beschwerden und Maßnahmen mit einem Arzt Ihres Vertrauens)

Was ist Malaria?

Malaria ist eine schwerwiegende Erkrankung als Folge der Infektion mit einzelligen Parasiten, die u.a. in der Leber sowie in den roten Blutkörperchen leben, sich darin vermehren und diese zerstören. Der Parasit wechselt zwischen Anopheles-Mücke und Mensch hin und her und durchlebt dabei verschiedene Entwicklungsstufen. Unbehandelt ist die Erkrankung lebensbedrohlich, dagegen kann man mit den heutigen Mitteln zur Vorbeugung das Risiko minimieren. Eine wirksame Impfung existiert (noch) nicht.

Wie wird Malaria übertragen?

Eine bestimmte Form des Parasiten wird durch die weibliche Anopheles-Mücke bei einer Blutmahlzeit übertragen. Die Mücken sind meist während der Dämmerung aktiv. Sie sind erkennbar an dem horizontalen Stechapparat und der schrägen Haltung beim Stechen, im Gegensatz zu hiesigen Stechmücken, die waagerecht sitzen und senkrecht nach unten abgewinkelt stechen.

Welche Arten von Malaria gibt es?

Malaria tertiana: 9-16 Tage Inkubationszeit, Fieberschübe mit 48 Stunden Abstand, also alle 2 Tage, heißt aber tertiana, weil Tag 1 und Tag 3 Fiebertage sind
Malaria quartana: 23-40 Tage Inkubationszeit, Fieberschübe mit 72 Stunden Abstand, also alle drei Tage, heißt aber quartana, weil Tag 1 und Tag 4 Fiebertage sind
Malaria tropica: 7-12 Tage Inkubationszeit, kein periodischer Fieberverlauf, daher Verwechslungsgefahr.

Die ersten beiden Arten sprechen immer gut an auf Chloroquin. Nur die dritte Art neigt zu Resistenzen.

Neuerdings nimmt man neben den Erregern Plasmodium falciparum (Malaria tropica), Pl. vivax, ovale und malariae auch Plasmodium knowlesi als separaten Erreger wahr. Die Diagnoistik war früher schwer, weil die Anfangsstadien Pl, falciparum ähneln, die späten Stadien aber Pl. malariae - aber dieser Erreger, der im Gegensatz zu den anderen hauptsächlich Affen als Reservoir hat, ist ähnlich gefährlich wie Pl. falciparum und gewinnt in Südostasien zunehmend an klinischer Relevanz.

Wo kommt Malaria vor?

Malaria kommt überall dort vor, wo die Bedingungen für die Vermehrung der Anopheles-Mücken ideal sind: Warme, flache, stehende Gewässer (Sümpfe, Binnenseen, Reisterrassen etc.). Hauptmalariagebiete auf dieser Welt sind das gesamte tropische Afrika, Südostasien, Südamerika.

Was sind die Zeichen einer Erkrankung?

Kopfschmerz, Fieber bis 41° C, Schüttelfrost, Magen-Darm-Beschwerden, evtl. mit Durchfall und Erbrechen, Gliederschmerzen und allgemeine Abgeschlagenheit. Die Mindestinkubationszeit überhaupt beträgt 7 Tage. Also: Jedes Fieber, das früher als 7 Tage im Reiseland auftritt, ist sicher keine Malaria! Aber jede "Grippe", die bis zu 2 Jahren nach einem Aufenthalt im Gebiet auftritt, ist malariaverdächtig. Machen Sie dann prinzipiell den behandelnden Arzt auf die Fernreise aufmerksam!

Wie kann man sich vor Malaria mit Medikamenten schützen?

Je nach Weltregion und Resistenzen der Erreger verwendet man unterschiedliche Arzneimittel:

Prophylaxe mit Mefloquin oder Atovaquon/Proguanil: Wenige Gebiete in Südamerika (Brasilien: Rondonia, Roraima, Acre), gesamtes (!) Afrika südlich der Sahara, Madagaskar, Dschibuti, Mauretanien, Südafrika (Mpumalanga-Provinz, Northern Province), Papua-Neuguinea, Salomonen, Indien (nördlich der Linie Madras-Goa unter 2000 m Höhe), Bangladesh, Süd-Nepal, Indonesien (Kleine Sunda-Inseln östlich Bali, Irian Jaya, Flores, Timor), Komoren.

Prophylaxe mit Atovaquon/Proguanil: In besonderen Multiresistenz- oder Hochrisikogebieten (z. B. Krüger-Nationalpark in Südafrika oder Grenzprovinzen Tak (NW) und Trat (SO) in Thailand und angrenzende Landstriche der Nachbarstaaten Myanmar und Kambodscha), alternativ als Prophylaxe auch Doxycyclin. Cave bei Doxycyclin: Dieses Antibiotikum macht lichtempfindlich! Es ist ferner ungeeignet für Kinder im Wachstumsalter und Schwangere. Clindamycin wäre ebenfalls ein geeignetes Antibiotikum, wegen der 3-4maligen Einnahme ist die Compliance aber zu schlecht.

Keine Prophylaxe, Mefloquin oder Atovaquon/Proguanil oder Artemeter/Lumefantrin zur Notfalltherapie: Ecuador, Kolumbien, Guayana, Surinam, Panama, Paraguay, Peru, Brasilien (außer den oben genannten Provinzen), Afghanistan, Pakistan, Südostiran, Iraq, Jemen, Saudi-Arabien, Südspitze Indiens, Andamanen, Nikobaren, Bhutan, Bolivien, Sri Lanka, Philippinen, Malaysia, Indonesien (Sumatra, Java, Kalimantan, Sulawesi, Bali), Ozeanien, Südchina, Nepal außer Terai und Nordregionen, Südafrika außer Risikogebieten, Venezuela, Vereinigte Arabische Emirate.

Keine Prophylaxe, Chloroquin zur Notfalltherapie in Zentralamerika und Karibik: Belize, Costa Rica, Dominikanische Republik, El Salvador, Guatemala, Haiti, Honduras, Mexiko, Nicaragua. Chloroquin hat als Prophylaxe weltweit keinen sinnvollen Einsatzbereich mehr.

Keine Prophylaxe, Notfalltherapie mit Atovaquon/Proguanil oder Artemether/Lumefantrin: Südostasien, d. h. Thailand (außer den Provinzen Tak und Trat), Laos, Kambodscha (außer Grenzgebiet zu Thailands Provinz Trat), Myanmar (außer Grenzgebiet zu Thailands Provinz Tak), Vietnam.

Weder Prophylaxe noch Notfallmedikament empfohlen, weil Risiko minimal ist: Nordafrikanische Mittelmeerländer (Ägypten, Tunesien, Algerien, Marokko), Türkei, Syrien, Tadschikistan, Turkmenistan, Türkei, Malediven, Seychellen, Fidschis, Argentinien, Armenien, Aserbaidschan, Georgien, Hongkong, Indien (Höhenlagen > 2000m, Kaschmir, Sikkim, Lakkadiven), Nordnepal, Nordwestiran, Cap Verde, Kirgistan, Korea, Mauritius, Oman.

Weitere nützliche Tipps:

Die für Sie sinnvolle Prophylaxe und das Notfallmedikament im Detail wird Ihnen Ihr Arzt empfehlen. Wichtig sind neben dem Reiseziel auch Reisedauer und Reiseart sowie Verträglichkeit! Die vorliegenden Empfehlungen orientieren sich an einem typischen Touristik-Urlaub. Das individuelle Risiko bei Trekking-Reisen kann höher sein und andere Empfehlungen begründen.
Mefloquin ist nicht geeignet für Piloten oder Taucher wegen möglicher zentralnervöser Nebenwirkungen.
Frauen reagieren stärker mit möglichen zentralnervösen Nebenwirkungen auf mefloquin als Männer, das liegt an unterschiedlich starker Verfügbarkeit jenseits der Blut-Hirn-Schranke
Bei Mefloquin zur Vorsicht schon 2-3 Wochen vor Abreise beginnen, dann kann das Mittel noch gewechselt werden, wenn Nebenwirkungen auftreten.
Doxycyclin ist nicht geeignet für Badeurlauber und Sonnenanbeter wegen der Photosensibilisierung. Es ist ferner nicht geeignet für Kinder im Wachstumsalter und Schwangere.
Nehmen Sie in der Regenzeit den konsequenten Schutz besonders ernst.
Schwangere sollten sich möglichst besser keinem Malaria-Risiko aussetzen. Wenn es sein muß, gilt die Prophylaxe mit Chloroquin/Proguanil als möglich. Mefloquin sollte nicht im 1. Trimenon eingenommen werden. Deshalb wird bei Prophylaxe mit Mefloquin bis zu 3 Monaten nach der letzten Einnahme zur Schwangerschaftsverhütung geraten.
Es gibt Malariaschnelltests. Vorher genau mit Funktionsweise vertraut machen! Und im Verdachtsfall immer trotzdem einen Arzt aufsuchen!
In Afrika sind u. U. andere Wirkstoffe im Einsatz als in Europa. Keinesfalls sollten Wirkstoffe, die dort nur zur Behandlung eingesetzt werden, längerfristig als Prophylaxe genommen werden wegen Risiken einer Hepatotoxizität.

Was ist Prophylaxe und was ist Standby?

"Prophylaxe" heißt: Grundsätzlich regelmäßig vorbeugend einnehmen
"Standby" oder "Notfallmedikament" heißt: Ständig dabei haben, Einsatz aber nur beim Auftreten von plötzlichem Fieber mindestens 7 Tage nach Einreise, wenn innerhalb von 24 Stunden keine zuverlässige medizinische Institution erreicht werden kann, welche den Verdacht mittels einer Blutuntersuchung prüft. Höhere Dosierung als bei der Verwendung zur Prophylaxe beachten!

Wie werden die Mittel zur Prophylaxe angewandt?

Mefloquin: 1x pro Woche 1 Tablette, immer am selben Tag, Beginn 1 Woche vor Abflug, noch 4 Wochen nach der Rückkehr weiterführen. Eventuell mit "Loading dose" bei kurzfristiger Abreise.
Atovaquon/Proguanil: 1 Tablette täglich, 2 Tage vorher beginnen, 7 Tage nach der Rückkehr weiterführen. Mit dem Essen oder mit Milchprodukten zur jeweils gleichen Tageszeit einnehmen.
Doxycyclin: 1x tgl. 100 mg, nur in Hochrisiko-Gebieten, 1-2 Tage vorher bis 4 Wochen nach Rückkehr.
Gebietsunabhängige pragmatische Faustregel (eine pragmatische Folgerung aus Überlegungen zu Risiko, Nebenwirkungen, Kosten und Verträglichkeit): Unter 4 Wochen Aufenthaltsdauer Atovaquon/Proguanil zur Prophylaxe, über 4 Wochen Mefloquin zur Prophylaxe, bei Unverträglichkeit Doxycyclin verwenden, bei Ausschluß von Doxycyclin auch Clindamycin möglich.

Wichtig zur Therapie, wenn es einen doch trotz Therapie erwischen sollte: Wechsel des Mittels! Wer Prophylaxe mit Atovaquon/Proguanil gemacht hat, sollte zur Therapie Artemeter/Lumefantrin nehmen etc.!

Wie werden die Mittel zur Notfalltherapie (Standby) angewandt?

Mefloquin: 1. Tag: Zu Beginn 3 Tabletten, nach 6-8 h 2 Tabl., nach weiteren 6-8 h 1 Tabl.
Atovaquon/Proguanil: 1x tgl. 4 Tabletten, drei Tage lang (12 Tabl. insgesamt)
Artemeter/Lumefantrin: Am ersten Tag 4 Tabl., nach 8h wieder 4 Tabl., an den Tagen 2 und 3 2x tgl 4 Tabletten (24 Tabl. insgesamt)
Chloroquin: Am 1. Tag anfangs 4 Tabletten, nach 6 Stunden 2 Tabletten. Am 2. u. am 3. Tag je 2 Tabletten (10 Tabletten insgesamt).

Angegeben sind jeweils Erwachsenen-Dosierungen.

Wie kann man sich zusätzlich noch schützen?

Auch tagsüber nützlich sind vor den Fenstern angebrachte Fliegengitter, deren feinmaschiges Netz keine Insekten durchläßt. Für den, der abends und nachts offene Fenster schätzt, sind sie unverzichtbar.
In riskanten Gebieten sollten Moskitonetze Standard sein. Netz dabei nicht mit dem Körper berühren. Netz imprägnieren, hält 4-6 Monate an.
Kleidung: Lockere Oberbekleidung mit langen Ärmeln und lange Hosen sowie Strümpfe tragen. Durch enganliegende Kleidung stechen Mücken leichter durch. Helle Kleidungsstücke wirken auf Mücken weniger anziehend. Die Plagegeister werden dagegen von bunter Kleidung stärker angezogen.
Parfüm und duftende Cremes können Insekten magisch anziehen. Gehen Sie lieber sparsam damit um, wenn Sie sich länger im Freien aufhalten.
Abbrennen von "mosquito coils" (Räucherspiralen), nur außen, nicht in Zimmern. Die in tropischen Ländern erhältlichen Repellentien enthalten oft in Deutschland aus gutem grund nicht zugelassene Stoffe
Tageszeit: Richtig aggressiv werden Mücken gerne in der Abenddämmerung. Tagsüber ist das Risiko geringer.
Achten Sie auf den Ort Ihres Aufenthaltes - stehende Gewässer sind immer Brutstätten für Mückenlarven.
Denken Sie daran, selbst keine Brutstätten für Mücken zu schaffen - schon eine einzige weggeworfene Plastikflasche wird nach dem nächsten Regen zur Brutstätte.

Wie wenden Sie Mittel zur Insektenabwehr (Repellentien) richtig an?

Eine Hilfe beim Aufenthalt im Freien sind insektenabwehrende Mittel, sog. Repellentien. Sie werden direkt auf die unbedeckte Haut aufgetragen und wirken sechs bis acht Stunden.
Repellents sind abends bei einbrechender Dunkelheit besonders wichtig. Denn so richtig aggressiv werden Mücken erst in der Dämmerung.
Wichtig bei der Anwendung ist das lückenlose Einreiben, sonst stechen die Insekten genau in die freigelassenen Stellen. Augen, Nase und Mund sollten Sie aber trotzdem frei halten.
Sie können auch die Kleidung damit einsprühen.
Wenn Sie stärker schwitzen, kann die Wirkung von Repellents nachlassen.
Bei Säuglingen und Kleinkindern sollten Repellents jedoch besser nicht großflächig angewendet werden, weil die kindliche Haut den Stoff stärker aufnimmt.

Die Malariakarte

Prophylaxe oder Standby? Welches Mittel?

Zone 1: Keine Prophylaxe empfohlen. Nehmen Sie Chloroquin zur Notfalltherapie mit!
Zone 2: Keine Prophylaxe empfohlen. Nehmen Sie Mefloquin oder alternativ Atovaquon/Proguanil oder Artemeter/Lumefantrin zur Notfalltherapie mit!
Zone 3: Keine Prophylaxe empfohlen. Nehmen Sie Atovaquon/Proguanil oder Artemeter/Lumefantrin als Standby mit!
Zone 4: Prophylaxe mit Mefloquin oder Atovaquon/Proguanil empfohlen.
Zone 5: Prophylaxe mit Atovaquon/Proguanil empfohlen.

Last-Minute-Tourismus: Prophylaxe dennoch möglich!

Mit der Kombination Atovaquon/Proguanil steht ein Medikament zur Verfügung, das unabhängig vom Gebiet für den Last-Minute-Touristen in Frage kommt. Wichtigster Vorteil: Start der Prophylaxe 1-2 Tage vor Aufenthalt im Malariagebiet! Weitere Vorteile: Einnahmestop schon 7 Tage nach Verlassen des Gebietes möglich, gute Verträglichkeit, geeignet für Aktivitäten, die eine uneingeschränkte Feinmotorik erfordern, weniger Nebenwirkungen als andere Prophylaxen, hohe Sicherheit durch gleichzeitige Wirkung gegen Parasiten im Blut und in der Leber.

Resistenzen gegenüber Malaria?

Wer in seinen Heimatländern permanent dem Risiko ausgesetzt ist und häufig gestochen wird, entwickelt Mechanismen des Umgangs mit dem Erreger, die den Verlauf weniger schlimm bis unbemerkt werden lassen. Doch sobald z. B. Afrikaner ein halbes Jahr oder mehr in malariafreiem Gebiet leben, verschwindet dieser Gewöhnungseffekt. Mit die schwersten Malariafälle in Europa sind Afrikaner, die lange Zeit in Europa gelebt haben und leichtfertig "ich bin doch da aufgewachsen, das kann mir doch nichts anhaben" in ihre Heimatländer zu Besuch zurückkehren, und die die Erkrankung dann mit voller Wucht trifft.

Kommen Sie gesund aus dem Urlaub zurück!

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